くらし・経済

保険証を提示しても医療を受けられないケース

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病医院を受診した際に健康保険証を提示し、

医療を受けるのですが、受診者に故意や過失が

あった場合に、給付制限が行われることが

ありますので紹介します。

健康保険法では、故意の犯罪行為など一定条件の

もとで傷病が発生した場合、社会保険の公共性を

保つ為、一定の条件のもとに給付の全部又は一部

について制限(下記の「給付制限」です)を行うことに

なっています。

また、給付を行うことが事実上困難な場合

(下段の「健康保険で治療できない場合」)であったり、

他の制度(損害保険や生命保険)から同様の給付が

行われた場合の調整の意味あいで給付制限を

受ける場合もあります。

具体的には、次の(1)~(6)の様な場合に保険給付の

制限または調整が行われることになります。

【給付制限や調整が行われるケース】

(1)故意の犯罪行為又は故意に事故をおこしたとき

(2)けんか、よっぱらいなど著しい不行跡により事故を

  おこしたとき

(3)正当な理由がなく医師の指導に従わなかったり

  保険者(年金事務所や健康保険組合)の指示に

  よる診断を拒んだとき

(4)詐欺その他不正な行為で保険給付を受けたとき、

  または受けようとしたとき

(5)正当な理由がないのに保険者(年金事務所や

  健康保険組合)の文書の提出命令や質問に

  応じないとき

(6)感染症予防法等他の法律によって、国または

  地方公共団体が負担する療養の給付等が

  あったとき

余程のことがない限り、通常通り受診できますが、

上記のようなケースに遭遇しないようにしたいもの

です。

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